Menu

FORMULARZ ZGŁOSZENIA NA BADANIE „OCENY PAMIECI” (TICS)

Home / PROJEKTY AKTUALNE / FORMULARZ ZGŁOSZENIA NA BADANIE „OCENY PAMIECI” (TICS)

Zgłoś się na bezpłatne badanie dla mieszkańców województwa łódzkiego w ramach projektu pn.
„Testy senioralne – program badań przesiewowych w zakresie chorób neurodegeneracyjnych u osób w wieku 55 lat i więcej”
używając poniższego formularza:

 

    Osoba zgłoszona ma min. 55 lub więcej

    Osoba zgłoszona mieszka na terenie województwa łódzkiego

    Obowiązkowe oświadczenia: *1.Oświadczam, że wszystkie podane przeze mnie dane są zgodne z prawdą

    *2.Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zawartych w formularzu zgłoszenia celem zakwalifikowania mnie do projektu pn. „Testy senioralne - program badań przesiewowych w zakresie chorób neurodegeneracyjnych u osób w wieku 55 lat i więcej” finansowanego z budżetu Samorządu Województwa Łódzkiego, a w przypadku wybrania mnie jako uczestnika projektu, także w celu uczestnictwa w niniejszym projekcie, realizowanego przez Stowarzyszenie „EBI Association” z siedzibą przy ul. Armii Krajowej 25, w Jastrzębiu-Zdroju (44-330) jako administratora danych zgodnie z Rozporządzeniem Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych). Niniejszym oświadczam, że zgodę wyraziłam/em dobrowolnie oraz zostałam/em poinformowana/y, iż przysługuje mi prawo do wycofania zgody w dowolnym momencie bez wpływu na zgodność z prawem przetwarzania, którego dokonano na podstawie zgody przed jej wycofaniem.

    *3.Oświadczam, że w przypadku wybrania mnie jako uczestnika projektu, wyrażam zgodę na udział w zdalnym badaniu przesiewowych „Oceny Pamięci” (TICS) w ramach ww. projektu.

    *4.Oświadczam, że zapoznałem/am się z treścią informacji dotyczącej przetwarzania danych osobowych znajdującej się poniżej.

    *Pola wymagane

     

    Informacja dotycząca przetwarzania danych osobowych

    Zgodnie z art. 13 ust. 1 i 2 Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych) (Dz. U. UE. L. z 2016 r. Nr 119, str. 1 z późn. zm.) zwanego dalej „RODO”, informujemy, że:

    1. Administratorem Pani/Pana danych osobowych jest Stowarzyszenie „EBI Association” z siedzibą przy ul. Armii Krajowej 25, w Jastrzębiu-Zdroju (44-330), tel. (32) 307 52 22.
    2. Pani/Pana dane osobowe przetwarzane będą w celu zakwalifikowania Pani/Pana do projektu obejmującego badania przesiewowe TICS finansowanego przez Fundację JSW, a przypadku wybrania Pani/Pana jako uczestnika projektu, także w celu uczestnictwa w niniejszym projekcie.
    3. Podstawą prawną przetwarzania Pani/Pana danych osobowych jest dobrowolnie wyrażona przez Panią/Pana zgoda (art. 6 ust. 1 lit. a RODO).
    4. Pani/Pana dane osobowe będą przekazywane tylko podmiotom uprawnionym do ich przetwarzania na podstawie przepisów prawa lub stosownych umów podpisanych z Administratorem i przetwarzających dane osobowe na jego polecenie, w szczególności Opiekanova Sp. z o.o. wykonującemu badania przesiewowe TICS oraz BLUEFORM Marcin Kozłowski zapewniającemu wsparcie informatyczne na rzecz Administratora.
    5. Pani/Pana dane osobowe będą przechowywane przez okres niezbędny dla realizacji celu, w tym w szczególności do momentu wycofania zgody na przetwarzanie, do momentu przedawnienia roszczeń oraz wygaśnięcia obowiązkowego okresu przechowywania dokumentacji projektowej.
    6. W zakresie przewidzianym przepisami prawa posiada Pani/Pan prawo dostępu do swoich danych osobowych, ich sprostowania, usunięcia, ograniczenia przetwarzania oraz prawo do wycofania zgody w dowolnym momencie bez wpływu na zgodność z prawem przetwarzania, którego dokonano na podstawie zgody przed jej wycofaniem.
    7. Posiada Pani/Pan prawo wniesienia skargi do Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych, gdy uzna Pani/Pan, że przetwarzanie Pani/Pan danych osobowych narusza przepisy RODO.
    8. Podanie danych osobowych jest dobrowolne, jednakże ich niepodanie będzie skutkowało brakiem możliwości rozpatrzenia Pani/Pana formularza zgłoszenia, jak również wzięcia przez Panią/Pana udziału w projekcie obejmującym badania przesiewowe TICS.
    9. Dane osobowe Pani/Pana nie będą wykorzystywane do zautomatyzowanego podejmowania decyzji, w tym profilowania.

    Skip to content